二、创伤后双能源TPN支持
创伤及（或)感染后的分解代谢除了激素因素以外，还有基质缺乏因素，所以，合适的TPN支持会有减少肌肉分解等反应作用。
创伤及（或)感染的营养支持应该用脂肪制剂，并以脂肪为50％以上的能量来源。脂肪乳剂不但提供热量，而且本身是等渗的，所以减少了氨基酸注射液和糖对静脉的刺激性。
现对脂肪乳剂作一简单介绍。因脂肪不溶于水，要用乳化剂把脂肪化成乳糜微粒（油在水中乳剂)才能静脉输入。脂肪乳剂质量好坏主要与乳化技术工艺有关。乳滴直径以比人体内乳糜微粒（0.4～0.6μm)更小为好。我国目前使用较多的制剂是红花油和大豆油复合乳剂（LiposynⅡ)。副作用少，1982年上市供应。华端的脂肪乳剂是以大豆油为脂肪来源。10％Intralipid是豆油的精馏制剂，由纯化的卵黄磷脂（1.2％)作乳化剂，并用2.3％甘油使溶液和血浆成等渗。该乳化剂的特点为①乳滴小，接近较小的乳糜微粒，平均直径0.4μm，平均容积4.54×10－3cm3；②乳滴大小均匀，稳定。国内常用的LiposynⅡ可在30℃保存，Intralipid可在25℃保存，Lipovenous在20℃保存。医学全在线www.med126.com
（一)脂肪乳剂供应能量在TPN中的特点①含能量高，1g脂肪产生38kJ（9kcal)，因而输入较少液量情况下供给较多能量；②补充必须脂肪酸，对身体代谢有利；③脂肪乳剂渗透压较低，与血浆等渗，可经周围静脉输入与氨基酸等混合后输入，减少引起静脉炎可能性；④无高渗糖的高渗利尿问题。国内外大量动物实验和临床应用证明，合理地应用脂肪乳剂可产生良好治疗效果。
（二)治疗作用 用“脂肪乳＋葡萄糖＋氨基酸系统”是较好的外科病人的营养支持方法之一。可达下列要求。①正氮平衡增加；②体内水的潴留减少。③减少肝脂肪浸润的可能。尤在严重创伤及（或)败血症患者，应用“脂肪乳＋糖”比单用糖作能源好处更多。
（三)“脂乳”副反应 很少见。仅在输入过快时，可能发生发热、发冷、呕吐、胸背痛等副作用，一天剂量最好在24h内均匀输入。我们应用10余年，只要正确使用，没有发生过副作用。
三、完全胃肠外营养支持技术
协和医院常应用“氨基酸－葡萄糖－脂肪”作为基础基质，外加电解质、微量元素及维生素，此种营养液可以由中心静脉输入，也可由周围静脉输入。
协和医院常用的是经锁骨下静脉作中心静脉插管，常用的Abbott，Vygon或Arrow双腔或三腔导管用设备。但用15～16号金属针头加上塑料导管也能进行中心静脉插管，可灵活考虑。协和医院常用的营养液成分见表76－4。
表76－4 协和医院常用营养成分
| 糖（葡萄糖、木糖、山梨醇)3～4g／kg·d左右
脂肪（10％脂肪及甘油乳剂)1～1.5g／kg·d左右 氨基酸（WBC／FAO模式)N＝0.15～0.2gkg·d （N：NPC＝1:160～1:200) 电解质（包括磷) 多种静脉用维生素（包括B12及叶酸) 微量元素（锌、铜、碘、锰、硒) |
氮源为复合结晶左旋氨基酸，常用注射液内均包含全部的必需氨基酸和半必须氨基酸，并含有相当数量的非必需氨基酸。国产复合氨基酸已有许多种，例如天津和平制药厂生产的14S等，但不少产品仍含有适量的稳定剂。适用于肝功能不正常患者的氨基酸混合注射液虽然已有商品，但疗效并不理想。例如Hepatamine用于肝功能不正常患者，肝功能损害仍未见改善。至于只含3～6种氨基酸的不平衡氨基酸注射液可能对肝昏迷治疗有一些效果，但从营养支持角度看这些不平衡氨基酸都是不理想的。目前对完全胃肠营养支持时胃肠道粘膜损害受到重视，应用生长因子加强疗效的设想也在研究之中。
近10年来制剂水平明显提高，目前已经有了可以与氨基酸混合输入的脂肪乳剂，使用更为方便。对有脂肪代谢紊乱的患者，不宜使用脂肪乳制剂。
静脉用多种维生素国内有产品。例如无锡华瑞公司产品Soluvit，每支含水溶性维生素B11.2mg，维生素B21.8mg，烟酸10g，维生素B62mg，泛酸10mg，维生素C30mg，叶酸0.2mg，维生素B122μg。Vitalipid每支含脂溶性维生素A 250IU，维生素D1 120IU。成年TPN患者每日用Soluvit 1支及Vitalipid 1支，基本可以满足人体对多种维生素的需求。
关于微量元素的补充，无锡华瑞制药公司生产的Addamei每支内含Ca2＋5mmol，Mg2＋ 1.5mmol，Fe3＋ 50μmol，Zn2＋ 20μmol，Mn2＋40μmol，Cu2＋5μmol，F－50μmol，I－1μmol。CI－ 13.3mmol。成人每日1支即可。协和医院药剂科制备的微量元素合剂含Zn2＋、Mn2＋、Cu2＋、I－四种，已经应用10余年，效果较好。
所有各种营养要素都必须在无菌条件下混合。如果患者情况差，或免疫功能差，应该使用“终端过滤器”（孔径0.22μm)以减少败血症状或菌血症的发生率。
为了防止患者因咳嗽等动作导致中心静脉插管回血堵塞，为使患者可以下地活动，应该用输液泵，对泵的流速要定期进行校正。有微电脑的输液泵均有气泡报警器，加终端过滤器有防止气栓作用。
