姓 名

申报职务

专业

二级学科

三级学科

任现职时间

从事本专业工作经历

承担的
技术工作及工作量

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教学
（带教)
情况

发表
论文
情况

承担
科研
工作
情况

医疗事故(含重大差错)、违纪违法、医德医风情况

所在科室群众评议意见：

年 月 日

基层单位意见：

（公章)
年 月 日