医师(士)专业技术资格审核表

姓 名

性 别

出生年月

工作单位

工作时间

政治面貌

民 族

身体状况

学 历

毕业时间

毕业学校

专业

学制

学位

考试级别

类 别

考试成绩

执业（助理)医
师资格证书编号

省
或
市
卫
生
行
政
部
门
审
核
意
见

根据卫人发[2000]462号文件规定。参加全国执业（助理)医师资格考试合格，取得执业（助理)医师资格，同时取得医师（士)专业技术资格。专业技术资格时间从执业（助理)医师资格证书发证日期起算。
该同志从2012年12月08日取得专业技术资格。

（盖章)
法人代表 年 月 日