2015年度四川绵阳四0四医院住院医师规范化培训招生报名表
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姓 名 |
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出生年月 |
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政治面貌 |
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性 别 |
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籍 贯 |
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婚姻状况 |
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民 族 |
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健康状况 |
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既往病史 |
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有何特长 |
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体 重 |
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身 高 |
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英语水平 |
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最高学历 |
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社会兼职 |
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所学专业（与毕业证保持一致) |
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学 位 |
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有无 医师执照 |
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平均成绩 |
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年级排名 |
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年级总人数 |
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最后毕业学校 |
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毕业时间 |
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身份证号 |
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是否应届生 |
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是否往届生 |
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是否单位委托培训 |
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委培 医院 |
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培训学科志愿 第一： 第二： 第三： | ||||||||||||||||||||||
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生源地 省 市[县] 区 | ||||||||||||||||||||||
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家庭住址 家庭电话 邮编 | ||||||||||||||||||||||
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本人联系方式 |
手机 |
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宿舍电话 |
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其它方式 |
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工作（实习)经历（请详细填写) | ||||||||||||||||||||||
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临床工作起止时间 |
时间长度 |
医院 名称 |
医院级别 |
科室 |
职称 |
证明人 |
证明人 现任何职 |
证明人 联系电话 |
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参加住院医师培训最大的 愿望 |
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参加住院医师培训最大的 顾虑 |
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履历（包括高中以上学历) | ||||||||||||||||||||||
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年月日-年月日 |
何单位 |
任何职 |
离开方式 | |||||||||||||||||||
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绵阳市区的 联系人员 |
姓 名 |
关 系 |
工作单位 |
联络方法 | ||||||||||||||||||
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备 注 |
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请将此表认真填写后打印一份，并附身份证（复印件)、毕业证（复印件)、学位证（复印件)、英语四六级成绩单（复印件)、毕业成绩单（复印件)、执业证（复印件)、论文（复印件)，一起快寄到四川绵阳四0四医院医务处，绵阳市跃进路56号，621000，同时将此表电子版发至645481955@qq.com。
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